Hälso- och Sjukvårdslagen, Patientdatalagen (2008:355) samt Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården.SOSFS:2008:14 reglerar hälso och sjukvårdspersonals skyldighet att dokumentera anamnes, undersökningar och åtgärder som utförs på patient på hämtplats samt under transport. För dokumentation används digital ambulansjournal samt i förekommande fall hjärtstoppsjournal. Om det av någon anledning inte går att föra digital journal så förs pappersjournal. I dessa fall måste uppgifterna matas in digitalt i Paratus när systemet åter är i drift.

För dokumentation användes ambulansjournal samt i förekommande fall hjärtstoppsjournal.

Ansvarig sjuksköterska i ambulansteamet ansvarar för:

• att journaluppgifter registreras i Ambulanssjukvården Dalarnas digitala journalsystem
• att journaluppgifter är relevanta för patientens tillstånd och behandling är förda
• att bedömning och dokumentation av patienten överensstämmer med enligt behandlingsriktlinjerna givna åtgärder
• att rapportera och tillse att korrekt kategori signerar journalen vid varje överlämnande av ansvar eller på akutmottagning/vårdinrättning
• att när patient vägrar medfölja och/eller ej bedöms vara i akut behov av vård noggrant införa i ambulansjournalen status (viktigt med vakenhetsgrad, orientering i tid och rum, tecken till läkemedelspåverkan, aggressivitet samt ange även normala undersökningsfynd vad gäller vitalparametrar, ESS-kod etc.), varför patienten väljer att inte medfölja för vård samt vilken information som lämnas till patienten (vart han skall ta kontakt och vid vilka symtom) (se sidan 9).
• att alltid vid telefonordination dokumentera ansvarig läkares namn och kliniktillhörighet i journalen